Фамилия*                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Имя*                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Отчество*                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Домашний адрес (с индексом)                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Телефон                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Электронная почта*                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Сведения о работе (для работающих)                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Организация                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Подразделение                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Учёная степень                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Учёное звание                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Почтовый адрес организации (с индексом)                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Телефон организации                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Факс                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Электронная почта                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Сведения об учебе (для студентов, магистрантов и аспирантов)                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Университет                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Факультет                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Специальность                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Курс                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Почтовый адрес учебного заведения (с индексом)                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Телефон                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Факс                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Электронная почта                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Членство в обществах IEEE (EDS, SSCS, другие...)                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Членство в Объединенной новосибирской группе IEEE на 2012 год                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Членство в Студенческом отделении IEEE в НГТУ на 2012 год                                          
                                     | 
            
                        
                
                                        Членство в других локальных организациях IEEE на 2012 год                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Членский номер                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Секция                                         
                    
 
 
 
 
 
                   | 
            
                        
                
                                        Название доклада                                         
                                     | 
            
                        
                
                                        Формат выступления и иллюстративных материалов                                         
                    
                   | 
            
                        
                
                                        Файл                                         
                                      | 
            
                        
                
                                        Заказ печатного сборника трудов EDM'2012                                         
                    
                   | 
            
                        
                
                                        Наличие медицинской страховки от клеща, действующей на территории Республики Алтай                                         
                                      | 
            
                        
                
                                        Фирма, выдавшая полис                                          
                                     | 
            
                                
                
                    Введите символы с картинки*                     
                    
                 |